Derecho de la discapacidad y de las prestaciones

Elliot Morgan Parsonage (EMP) has attorneys who have years of experience in litigating all types of ERISA claims. Their experience includes the following: • EMP has handled numerous LTD claims and recovered substantial benefits for disabled employees, both in the administrative process and in court. EPM enjoys a very high success rate in this regard. Among many successes, EMP has assisted clients obtain previously denied benefits and future benefits who have disabilities such as: multiple sclerosis, lupus, fibromyalgia, cancer, failed back syndrome and mental illnesses. • EMP has won an award of over $600,000 in benefits, fees and costs for a former executive against a large company for its wrongful denial of severance and retirement benefits after a trial on the merits in the United States District Court. • EMP is pursuing a class action against a large corporation for the fiduciary’s action in divesting its 401(k) plan of stock at a substantial loss to the participants of the plan. • EMP has obtained needed medical treatment for participants of healthcare plans.

Otras prestaciones colectivas comunes de ERISA son:

• Prestaciones sanitarias (incluyendo cobertura médica, de hospitalización, de recetas y dental);
• Prestaciones de jubilación o pensión;
• Indemnización por despido en caso de que se produzca el cese de la relación laboral;
• Seguro de vida

ERISA es un cuerpo legal complejo y confuso. La mayoría de los administradores de empresas están bien formados en la ley y saben cómo utilizar ERISA en su beneficio. Como se ha señalado anteriormente, se puede perder una reclamación si no se cumplen los plazos, si no se agota la revisión administrativa o si no se presentan todas las pruebas pertinentes durante el proceso administrativo. Por lo tanto, es fundamental que obtenga representación lo antes posible en el proceso administrativo para maximizar sus posibilidades de recuperar las prestaciones y aumentar la probabilidad de obtener la revocación de una denegación errónea si es necesario emprender acciones legales.

La ley ERISA permite al empleado al que se le han denegado las prestaciones entablar una acción legal ante un tribunal estatal o federal. Sin embargo, los derechos del empleado en los tribunales son mucho más limitados que en la mayoría de los casos. En virtud de ERISA, no existe el derecho a un juicio con jurado; las demandas las decide un juez. El importe de la recuperación se limita a las prestaciones no pagadas y, en ocasiones, a los intereses, las costas y los honorarios de los abogados. A menos que el empleado pueda demostrar que el administrador ha abusado de su autoridad discrecional, si el plan le otorga esa autoridad, el juez debe dar preferencia a la decisión del administrador. No obstante, la decisión de denegar las prestaciones puede ser revocada si el tribunal constata un abuso de discrecionalidad.

ERISA impone obligaciones y responsabilidades a los empleados y a los administradores cuando se deniega una reclamación. En primer lugar, el administrador debe tomar una decisión razonada sobre la reclamación del empleado tras un examen completo y justo de los hechos. Esto significa que el administrador debe obtener información y documentación sobre la reclamación y permitir al empleado presentar información de apoyo. En segundo lugar, el administrador debe informar al afiliado por escrito de su decisión y de los motivos concretos de la misma. Por último, el plan debe prever un procedimiento de recurso e informar al empleado de su derecho y de los medios para recurrir la denegación. El empleado, a su vez, debe agotar todos los recursos administrativos antes de presentar una demanda. El proceso administrativo suele estar previsto en el propio plan, y el incumplimiento del procedimiento puede dar lugar a la desestimación de la demanda. Además, es muy importante presentar toda la información de apoyo al administrador durante el proceso administrativo. Como regla general, sólo las pruebas incluidas en el expediente administrativo serán consideradas por el administrador y, posteriormente, por el tribunal de revisión. Existen varios plazos establecidos por ERISA y sus reglamentos, así como por el plan. Estos límites imponen plazos al empleado para proporcionar información y pruebas sobre una reclamación y al administrador para tomar su decisión. El incumplimiento de los plazos limitará la capacidad del empleado de presentar información adicional para su reclamación y, en última instancia, limitará las pruebas en un juicio. Por lo tanto, es fundamental que se cumplan los plazos.

Existen dos tipos de planes de incapacidad que suelen ofrecer las empresas. Los planes de incapacidad a corto plazo (STD) suelen proporcionar prestaciones en caso de que un empleado quede totalmente incapacitado para el trabajo debido a una enfermedad o lesión. Estos planes prevén prestaciones durante varios meses, o hasta que se aplique el plan de incapacidad a largo plazo. Los planes de incapacidad a largo plazo (LTD) cubren a los empleados incapacitados para trabajar después de un "periodo de espera" (normalmente de 90 días a varios meses), periodo durante el cual se aplican los planes de STD, de subsidio por enfermedad o de continuación del salario. La mayoría de los planes de LTD proporcionan una indemnización durante el periodo de incapacidad hasta que el empleado cumple los 65 años. En muchos planes, se considera que un empleado está incapacitado si no puede desempeñar su propia ocupación durante un periodo de tiempo -generalmente 24 meses-; y después de 24 meses, la incapacidad total puede definirse como que el empleado no puede realizar ningún trabajo. La discapacidad puede basarse en condiciones físicas o mentales. Sin embargo, las prestaciones basadas totalmente en la discapacidad mental suelen estar limitadas a un periodo de tiempo fijo, generalmente 24 meses. Algunos planes incluyen también prestaciones limitadas para determinados tipos de afecciones o lesiones físicas. Cuando se establece el derecho a las prestaciones, la cuantía de las mismas suele calcularse como un porcentaje de los ingresos mensuales medios del trabajador. Es posible que el empleado discapacitado tenga que presentar una solicitud de indemnización por incapacidad ante la Administración de la Seguridad Social. La mayoría de los planes permiten que los pagos de LTD se reduzcan por el importe de las prestaciones de la Seguridad Social, así como por otros ingresos percibidos por el empleado.

Un plan incluye un documento escrito que establece los derechos de las partes y el procedimiento para reclamar las prestaciones; un administrador nombrado u otro fiduciario que tomará decisiones discrecionales para determinar la elegibilidad y la cobertura del plan; un procedimiento que especifica las responsabilidades continuas del administrador con respecto a la aplicación del plan y la inversión y el compromiso de los fondos del plan; un procedimiento para modificar el plan; un plan para la protección de cualquier activo del plan; y un procedimiento de reclamación. ERISA establece que un empleado tiene derecho al plan y a otros documentos relativos al mismo. Además, ERISA exige que el empresario o el administrador proporcione a los empleados un resumen de la descripción del plan (SPD), que es un resumen del propio plan. Muchas empresas proporcionan estos resúmenes en forma de manual de prestaciones o de manual de personal. El empleado debe solicitar siempre una copia del plan y otros documentos necesarios, ya que el lenguaje del plan es fundamental. En caso de apelación, el demandante debe solicitar también una copia del expediente de la reclamación, que debe incluir las pruebas en las que se basó la empresa para denegar la prestación. La solicitud de los documentos del plan debe hacerse por escrito y enviarse por correo certificado. Los administradores que no proporcionen estos materiales en un plazo de treinta días están sujetos a sanciones legales de hasta 100 dólares por día.

Las prestaciones colectivas administradas por la empresa suelen estar cubiertas por una ley federal conocida como ERISA (Employee Retirement Income Security Act), un estatuto federal que se promulgó inicialmente en 1974 para proteger las prestaciones de jubilación de los empleados, llamados participantes del plan. A medida que la legislación fue pasando, se amplió para cubrir todo tipo de prestaciones administradas por un empleador. Por otro lado, las prestaciones adquiridas de forma independiente por el empleado y no administradas por la empresa están cubiertas por la legislación estatal sobre contratos o seguros. Los planes ERISA tienen un administrador, generalmente la empresa o una compañía de seguros, a quien se le otorga el poder legal de administrar el plan, proteger los activos del plan y tomar decisiones discrecionales que determinen las calificaciones de un participante para la cobertura y los derechos a las prestaciones. Dado que el administrador tiene el poder discrecional de administrar el plan, también tiene la estricta responsabilidad de actuar como fiduciario con total imparcialidad y honestidad en interés del plan y de sus participantes y beneficiarios.