ERISA / Cuestionario de Incapacidad a Largo Plazo

Nombre(Obligatorio)

Apellido(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Correo electrónico(Obligatorio)

Fecha de admisión(Obligatorio)

Dirección

Dirección de la calle Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal País

Empleador(Obligatorio)

Posición(Obligatorio)

Última fecha trabajada

Salario anual

Importe LTD antes de la compensación

Cantidad de SSD

¿Hay una compensación?

Sí

¿Ha presentado una solicitud de incapacidad ante una agencia o compañía de seguros?

Sí

En caso afirmativo, ¿con quién y cuándo?

¿Ha recibido una decisión?

Sí

En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha de esa decisión?

¿Ha recurrido?

Sí

¿Tiene algún plazo o recurso actual?(Obligatorio)

ERISA / Cuestionario sobre discapacidades de larga duración